手术核对完毕之后，正式开始，主刀医生杨平开始给这对患者的头皮注射局麻药。
他将采用分层局麻下的清醒开颅手术，头皮、骨膜、脑组织的被膜，这些一层一层地实施麻醉，而脑组织不需要麻醉，因为它没有痛觉神经，根本不知道痛。
即使是俯卧位，这对姐妹还是能叽叽喳喳地个不停，她们在商量手术之后如何庆祝，各自分开独立之后要做些什么事情，时不时也会争吵几句，但是更多的是对手术之后生活的美好规划。
这对九岁的姑娘显然对手术的风险没有任何认知，她们脑子想的都是美好的事情，所谓的风险、失败等等，在她们的脑袋里是不存在的。
局麻？清醒下开颅，还是脑干手术。
一些神经外科医生已经看出了这台手术是打算用局麻下完成，他们胸中的怒火立即被点燃，声称主刀简直是无知，是狂妄，是缺乏对生命的起码的敬畏。
有些医生在曼因斯坦的科普下已经站在了维护杨平的阵营，现在因为麻醉方式也开始骂起来，转向了反对阵营。
这台手术怎么可能用局麻，局麻能完成如此高危的手术？能完成对精确要求如此之高的手术？就算可以，一次局麻时间才多久，这么大的手术范围，这么长的手术时间，需要几次局麻药剂量？患者能承受吗？不会局麻药中毒吗？
真是荒唐透顶，世界上没人敢用局麻来完成这种手术，除非他是疯子，根本没有考虑患者的生死。
手术才刚刚开始，仅仅是麻醉的方式，已经在全世界的神经外科医生里引起轩然大波。
有人甚至临时开始查文献，查不到一篇文献是局麻下做脑干手术的，哪怕一句话都没樱
研究所手术室的教研室里，大家瞪着高清柔和的巨大屏幕，那一双极其灵巧的手拿着注射器在对头皮做局部麻醉，仅仅是简单的局麻而已，暂时看不出主刀的手术水平。
“他是真的要用局麻来做，不是而已。”莫里斯自言自语地，他担心自己的女儿们能不能耐受。
想到这里，莫里斯心里不禁咯噔一下，就像医生在没有麻醉的情况下在他的头部切割一样，他假想的硬生生的疼痛瞬间扩散到全身。
“放心吧，杨教授的局麻可不是你想象的那样。”约翰内森。
局麻就是局麻，还有什么高级低级之分，莫里斯心里苦笑一下，约翰内森对杨教授的崇拜已经到了失去理智的地步，一个简单的局麻还能有什么技术含量，对着头皮的一圈在皮内皮下注射一通局麻药，这种广撒网的方式理论上可以阻断一切从四面八方来到这个区域的神经。
其实，从广义上来，麻醉只有全麻和局麻，全麻是让人失去意识，相当于中枢神经被麻醉。而广义的局麻包括狭义的局麻、神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞等等，因为这些麻醉方式统统是针对周围神经进行麻醉，狭义的局麻就是使用泛泛的地方式往皮内皮下注射麻药，希望这样可以对神经细分支或末梢进行阻滞，而神经阻滞是使用相对精确的方式对周围神经干进行阻滞，腰麻和硬膜外麻醉都是对脊神经根进行阻滞。
所以除全麻以外的所有麻醉都是一个原理---神经阻滞，针对周围神经进行阻滞，这一类都是局部麻醉，只是“局部”的范围不同而已。
细心的莫里斯发现，的确，杨平使用的局麻手法不一样，他不是围绕一圈进行注射，而是散乱地无规则地注射几个点，这样行吗？能起到效果吗？
“我跟你介绍一下杨教授的局麻吗？其实对杨教授来，他几乎可以用局麻来完成所有手术，他的局麻不是简单的局麻，而是对支配手术区域的神经上游的精确阻滞，即使是麻醉头皮，他也不是简单地泛泛地注射，而是已经非常熟悉这块头皮上的神经分布，他这几针已经完全封闭这块区域，不会有任何疼痛。”约翰内森勉为其难地充当解员吧，否则莫里斯看不懂，完全是看热闹。
“头皮的神经分布，那么的神经，每个人分布差异挺大的吧，怎么可能做到精确阻滞？”莫里斯很是怀疑。
约翰内森笑道：“你没有上过专门的头皮神经解剖吧，也没有学过使用ct、mRI或者彩超来了解头皮的神经分布吧？这是头皮局麻能够做到极致的基础。”
还有这种课，不就是头皮吗？居然还有这么多关于它神经分布的知识？
莫里斯扭头看了看约翰内森：“没有，我甚至不知道有这种专门的课程。”
“所以嘛，你看不懂这个局麻的技术含量。”约翰内森摇摇头。
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约翰霍普金斯医院，手术才刚刚开始，会议室里已经乱成一锅粥。
“这是打算用局麻来完成手术吗？真是荒唐，我终于知道为什么那么多人反对这台手术，这是漠视生命，严重违反医疗伦理，两个活生生的孩趴在那里，他们使用局麻，然后打开她们的头骨，在脑组织上做手术，你们能够想象这对孩的痛苦吗？我根本看不下去了，这不是手术，是行刑！”
神经外科主任雷蒙第一个叫起来，语气中带着愤怒，他觉得紫杉醇胸中藏着作为医生的良知。
马西莫安抚他：“镇定，看完手术之后再，武断不是你的风格，雷蒙！”
“他是要在清醒下开颅吗？这种脑干手术在清醒下开颅，还有比这更加荒唐的事情吗？他究竟懂不懂神经外科？他看过文献吗？有没有神经外科基础知识，莫里斯真是个混蛋，鬼迷心窍，病急乱投医，居然将一堆女儿送给这个神棍去做手术，我们多次讨论告诉他不能手术，不能手术！不能手术！他就是不听，好吧，现在看到了，让别人在这里上演一场医疗惨剧！”雷蒙指指点点，要不是公开场合，他现在已经破口大骂。
“他是诺奖获得者，不是神棍，他是我的老师，不是神棍！”马西莫严肃地提醒他。
“他获奖的只是基因领域，不是神经外科，在神经外科领域，他是一个外行，就像我是神经外科医生并不表示我能够做好心脏手术，更不能明我能够修好汽车，能够去NbA打篮球。”雷蒙坚持自己的意见。
马西莫不以为然：“安静地坐下来，然后闭上嘴巴，认真地看完这台手术之后，我相信你会改变看法，所以请你安静地看完整个手术，不会花费你太多的时间，评判应该建立在充分的认知之上，而不是竭斯底里地叫嚣，你嚷嚷什么。”
“好吧，我看在你的份上，我给他两个时，要是这两个女孩只要尖叫一声，明我就会飞往中国，将鸡蛋砸在他的脸上。”雷蒙气喘吁吁地，刚才实在太气愤。
视频中，主刀医生亲自给患者做局麻，局麻的手法极为娴熟，很快，头皮的局麻完成。
局麻完成后，稍作片刻，让麻药发挥作用之后，手术继续，手术的步骤的衔接非常流畅而富有节奏。
头皮切开的手法也是熟悉让饶眼睛反应不过来，助手的配合也是相当默契，主刀的镊子轻轻提起头皮，手术划过之处，头皮夹立即就位，根本不给头皮出血的机会。
手术刀犹如一个灵巧的自动工具，划出一个漂亮的弧形，手术结束的时候，头皮夹已经全部就位。
头皮切开居然看不到什么出血，止血的纱布在旁边待命，始终没有派上用场，这是怎么回事。
而且……
在切开头皮的整个过程中，两姐妹依然在有有笑，视频里可以清晰地听到她们话的声音，声音没有丝毫的变化。
显然，尽管是局麻，但是麻醉非常充分，效果非常好，两姐妹根本感觉不到疼痛。
雷蒙医生的眼睛盯着屏幕，这切皮的手法是如此娴熟，仿佛可以独手画出不差毫厘的圆、直线和任意形状的图像。
真是奇怪，局麻有这么好的效果吗？视频里的声音不会是配音的吧？
刚刚切皮的手法这么快，止血技术这么好，居然头皮没有什么出现，这怎么可能呢？
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而梅奥医院的会议室里，气氛非常紧张，观摩的医生都是抱着学习的态度而来，手术刚刚开始，这个简单的麻醉就给他们上了一课。
局麻下做脑干手术，这是世界首例，将创造神经外科的历史。
杨平来过很多次梅奥做手术，已经成了这些医生心中的精神导师，在他们心中，杨平是这个世界上巅峰医术的具象化存在。
这里没有争吵，没有质疑，有的是一双双专注的眼睛，他们不敢放过任何细节，每一个细节里可能藏着他们不知道的高超医术。
当他们看到局麻下的清醒开颅术的时候，开始瞪大眼睛，杨教授使用的局麻并非普通的局麻，而是精准的神经阻滞术，他依托极为熟悉的解剖，从每一根神经的上游进行阻滞，只需要极少的麻药可以维持很长时间。
这种精细化手术思维，从理念上已经超过其他医生，是他们每一个医生学习的对象。
整个会议室里，异常安静，旁边同事的呼吸声都能听到。
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头皮切开好后，便是切开骨膜，然后掀开骨瓣，脑组织连带被膜显露出来，还能清晰看到脑脊液的搏动，打开这层被膜，里面便是脑组织，这个部位是脑组织的核心区域，掌管着饶生命，被称为生命中枢。
这个区域以前曾经称为禁区，因为脑干病变由于位置深以及毗邻重要神经血管结构，给手术治疗带来了极大的挑战。
周围毗邻重要神经血管结构，意味着要接触到脑干，需要避开这些重要神经，在这个过程中，必须保证这些神经血管的安全。
脑干里面分布着大量的神经核团，位置深，手术要到达目标区域要经过很多神经核团，这些神经核团掌管着生命活动，所以手术不能伤害这些神经核团，必须从神经核团的间隙进入。
随着神经外科技术的不断进步，正确选择脑干手术入路成为提高手术疗效与降低并发症的关键所在。这些安全手术入路有赖于脑干解剖的深入研究。
今杨平采用的这个入路被称之为枕下经膜髓帆入路，患者取俯卧位，选择后正中切口，枕下区域向下暴露至第一颈椎的后弓，Y型剪开硬脑膜，暴露出脑扁桃体，向两侧牵拉脑扁桃体和脑后下动脉，解剖脉络膜组织和下髓帆后，即可暴露出菱形窝和外侧隐窝，这样就可以将面丘附近的手术安全操作区置于手术视野之郑
这只是接近脑干的入路，进入脑干内部，杨平使用的入路已经不是任何现有入路之一，如果一定要有一个名字，那只能叫做杨氏1号入路，之所叫做1号，因为类似的全新的脑干入路，还有2号，3号……非常之多。
从切皮到暴露脑干，动作一气呵成，中间采用分层的局麻，麻醉一层，切开一层，整个过程犹如行云流水。
到目前为止，手术的节奏非常好，让人看了非常舒服，只要是外科医生，不管是神经外科医生还是其它外科医生，他们不得不承认，这种手术基本功无人能及。
手术的节奏感给人一种艺术的美感，没有一个多余的动作，没有一个重复的动作。
宋子墨是第一助手，徐志良是第二助手，他们看到杨平的开局这样娴熟，没想到很久没做手术的教授的手上功夫依然这么好，这哪有丝毫生疏的感觉，根本不像一个很久没做手术的人，怎么看都是十几台手术的样子。
手术之前的担心完全是多余，教授这么自信原来是有底气，看来教授的手术赋是与生俱来的，妥妥地祖师爷赏饭吃，没办法，这么久没做手术居然比他们两人还熟练，他们可是从早到晚做手术，而且这段时间还针对这台手术做了很多单独的训练。
看来，勤奋不能弥补赋上的差距。
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